来源：中国论文下载中心 作者：钟骅 顾张善 陈园媛
【摘要】 目的 比较自体输血和异体输血对患者凝血功能的影响。方法 32例择期脊柱手术患者，将同性别、同手术类型、年龄相近的两位病人配为一对，随机分配到回收式自体输血组(试验组)或异体输血组(对照组)中。试验组用Cell Saver R 5全功能自体血液回收机回收术中出血，经过滤、离心、洗涤后回输给病人。分别取手术前、输血前、输血后1h、手术后24h的静脉血，测定血常规(包括血红蛋白Hb、红细胞压积Hct和血小板Plt)、凝血酶原时间(PT)、部分凝血酶原时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶时间(TT)。结果 Hb、Hct、Plt、PT、APTT、FIB、TT在各测定点两组变化一致，组间变化均无显著差异(P>0.05)。结论 回收式自体输血与异体输血对患者凝血功能的影响差异不显著。
【关键词】 输血 自体 血液凝固
Comparisonof affection of autologous transfusion salvage and homologous blood transfusionon coagulation function
【Abstract】 Objective To compare the affection in blood coagulation function induced byautologous transfusion salvage and allogenic blood transfusion.Methods Thirty-two ASA Ⅰ～Ⅱ patients aged 14～65 yr undergoing elective majorspinal surgery were paired according to their sex and type of surgery.Thepaired patients were randomly allocated to either autologous transfusionsalvage group(study group) or homologous transfusion group(control group).Instudy group"shed blood was collected and heparinized.Red cells wereseparated and washed for reinfusion.In control group"red cells concentratewas infused.Hb Hct"platelet(Plt)"prothrombin time(PT)"activatedpartial thromboplastin time(APTT)"plasma fibrinogenconcentration(FIB)"and thrombin time(TT) were determined.Results The two groups were comparable withregard to age"sex"duration of operation"blood loss［（1343±421）ml vs (1285±394)ml］ and the amount of crystalloid andcolloid infused during operation.There were no significant difference inHb"Hct"Plt"PT"APTT"FIB"TT between the twogroups.Conclusion Autologoustransfusion salvage induce no significant effects on blood coagulation ascompared with homologous blood transfusion.
【Key words】 blood transfusion autologous blood coagulation
随着外科学的发展，失血量较大的手术(如肝移植、大型脊柱手术、复杂心胸外科手术等)开展得越来越多，从而导致输血病例的增加和每位输血病例平均输血数量的增加。输血已成为某些外科手术成功施行的基本条件和必要保证。回收式自体输血(Autologous Transfusion Salvage"ATS)既可减轻医疗用血负担，又能避免异体输血可能引发的感染、免疫及输血反应等并发症，已成功地应用于大量外科手术并明显地减少了异体血用量［1］。但由于回收血经洗涤后去除了血浆蛋白、血小板和凝血因子，输入大量回收血可能对病人的凝血功能造成负面影响［2］。本研究旨在通过实验室凝血指标的检测，比较自体输血和异体输血对患者凝血功能的影响，为临床安全使用自体输血提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 32例脊柱手术患者，男20例，女12例，年龄14～65岁，体重41～79kg，ASAⅠ～Ⅱ级，术前凝血功能正常，术中血液无污染。手术种类包括胸腰椎骨折行AF、RF、steff钢板内固定术14例，腰椎滑移行椎间盘融合器植入术10例，多节段椎间盘突出行髓核摘除、钢板内固定6例，脊柱侧凸行矫形术2例。将同性别、同手术类型、年龄相近的两位病人配为一对，随机分配到ATS组(试验组)或对照组中。
1.2 麻醉方法 两组病人用咪唑安定、芬太尼、异丙酚、维库溴胺诱导插
管，异氟醚、芬太尼、维库溴胺维持麻醉。用硝普钠输注行控制性降压，使收缩压维持于(90±5)mmHg或平均动脉压下降幅度不超过基础血压的30%为目标。
1.3 血液回收 从手术切皮开始即应用美国血液技术公司Cell Saver R5全功能自体血液回收机将患者手术野的所有血液(包括术中出血、渗血、手术纱布上残留血迹及手术切口生理盐水冲洗液等)吸入贮血器内。在吸血的同时，把连接在吸血管道上的抗凝药注入管内，使抗凝药与回收血液混合防止血液凝集，抗凝剂采用500ml生理盐水加肝素钠12500U，肝素钠生理盐水与吸入血液比为1∶5(即每ml回收血含5U肝素钠)。回收血液在贮血器内经多层过滤后进入血液回收罐，经大量生理盐水清洗后，再分离净化，将清洗液、抗凝剂、游离血红蛋白、细胞碎片等分离流入废液袋内，而清洗后的浓缩红细胞流入血液袋内备用。
1.4 补液 术中输入乳酸林格氏液，输液速度为10ml/(kg＆#8226;h)。出血量以等量贺斯(HES)补充。两组病人于术毕或达最大容许出血量时输血｛最大容许出血量=估计血容量×［病人手术前红细胞压积-允许最小红细胞压积(取25%)］/病人手术前红细胞压积与允许最小红细胞压积的平均值｝：对照组输异体浓缩红细胞，试验组输自体洗涤后红细胞。输血后测定血常规，保证红细胞压积(Hct)在25%以上。试验组输自体血后Hct仍低于25%需输异体血者从试验组剔除；试验组自体血回输量超过2000ml者也从试验组剔除。
1.5 检测指标 测定手术前、输血前、输血后1h、手术后24h之血常规(包括血红蛋白Hb、红细胞压积Hct和血小板Plt)、凝血酶原时间(PT)、部分凝血酶原时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶时间(TT)。
1.6 统计学分析 所得数据以均数±标准差表示。组间采用方差分析，组内采用配对t检验。P<0.05认为差异有显著性。
2 结果
2.1 一般情况 两组病人的年龄、性别、手术种类和术中出血量、输液量及术后第一天引流量差异无显著性。见表1。
表1 两组病人的一般情况 (x±s)
2.2 输血量 试验组自体血回输量为1046±284ml；对照组浓缩红细胞输入量为2～8U(1100±326ml)。
2.3 血常规变化 两组病人的Hb、Hct、Plt输血前较手术前均明显降低(P<0.01)，并一直延续至术后24h(P<0.05)。但输血后两组各指标均已在正常范围。组间比较各指标也均无差异。见表2。
表2 两组病人各测定点Hb、Hct、Plt变化 (x±s)
注：组内与手术前比较，P<0.05，P<0.01
转贴于 中国论文下载中心 http://www.studa.net2.4 凝血指标变化 两组病人的PT及APTT输血前均较手术前明显延长(P<0.01)，其中试验组输血后1h仍较手术前明显延长(P<0.05)，但两组组间比较无差异。两组病人的FIB输血前、后均较手术前明显降低(P<0.05)，两组组间比较无差异。TT变化不明显(P>0.05)。见表3。
表3 两组病人各测定点凝血指标变化 (x±s)
注：组内与手术前比较，*P<0.05，P<0.01
2.5 其他 两组病人均未发生术中明显创面渗血及术后大出血或DIC。
3 讨论
近年来开展的某些外科手术(如肝移植、大型脊柱手术、复杂心胸外科手术等)手术难度高、操作时间长、出血量多，以往在手术中常需输注较多量的异体血，近年随着供血者筛选手段及血液储存技术的改进，异体输血的安全性有了较大的提高，但大量异体血输血的不良反应和输血后疾病仍屡有报道［3］，如何既能减少异体血输入量又能安全地度过围手术期一直是临床研究的热点。
早在1925年就有人将术中失血回收(Intraoperativeautologous transfusion)应用于开颅手术［4］，但直至1974年美国Haemonetics公司研制的Cell Saver R 血液回收装置问世后，血液回收技术才真正进入了临床应用阶段［５］，并逐渐成为血液保护的普及措施之一。
回收式自体输血是将失血回收并经过滤、离心和清洗后将得到的45%～65%的浓缩红细胞［6］回输给患者。过滤可去除大的杂质，离心去除了血浆成分，洗涤则显著减少了残留的污染物，包括抗凝药、游离血红蛋白、钾离子、FDP和D二聚体等，得到红细胞盐水悬浮液。同位素标记检验这些红细胞生活能力正常，与库血比，抗渗透压细胞溶解能力强［7］，携氧能力高［8］，2，3DPG含量正常［9］。另外，回收血中的游离血红蛋白及肝素浓度也已降至正常水平［10］。因此ATS不仅有效地减少了库血用量，减少了异体输血的不良反应和血源浪费，而且在一定程度上提高了大量输血的安全性，保证了血流动力学的基本稳定。
由于Napoli［11］等发现回收血中凝血因子Ⅷ和Ⅹ显著降低，Plt和FIB缺乏，FDP和D二聚体含量增加，曾有研究认为自体血回输可能造成患者凝血功能障碍［13］；孙新艳等［14］也认为自体血回输过程中由于患者凝血功能障碍可导致手术野创面不易止血和术后大出血；叶琳等［15］报道了1例术中大量输注自体血患者术后死于凝血异常所致的大出血。但Flom-Halvorsen［12］等在对1989～1997年4956例自体血回输病人的回顾性研究中指出自体血回输在临床上对凝血功能并无不利影响；Martin［2］等也认为自体血回输是安全有效的，相对更适于男性、贫血、体表面积较小的病人。我们的研究结果与后两位学者的观点相似，本研究中PT、APTT、Plt、FIB等反映凝血功能的指标试验组输血后虽仍较手术前明显延长或降低，但均在正常范围，试验组无1例发生术中创面明显渗血和术后大出血或DIC，说明就对凝血功能的影响而言，ATS与异体输血相似，是相对安全的。
就凝血功能而言，自血回输对病人来说是安全的，但我们认为这种安全是相对的，只能在一定的自血回输量范围内。超过这个范围，由于PT和APTT的进一步延长、Plt和FIB的进一步降低，可造成患者凝血功能障碍引起术中/术后大量渗血。至于这个具体的数值界限，孙新艳等［14］认为是1000ml，邱耀辉等［19］认为是2000ml，张明礼等［20］认为是3000ml。根据我们的观察，以2000ml为界较为适宜。
凝血是一个动态的过程，PT只反映外源性凝血系统，APTT只反映内源性和共同凝血系统，Plt和FIB也只反映凝血系统的一个方面。由于我们的研究仅基于上述传统凝血功能指标的检测，因而相对不够全面和完整。如果能配合血栓弹性描记图(TEG)［21］监测，连续、定量地提供有关血凝块形成过程中的相关信息，则可进一步揭示自体血回输过程中机体凝血功能的动态变化，及时发现凝血功能异常，从而进一步提高自血回输的安全性。
综上所述，我们认为回收式自体输血对凝血功能的影响与异体输血相比无明显差异，这种输血方法是安全的，但在回输血量较大的情况下，应注意补充新鲜血浆、血小板或其他凝血因子。有条件时建议监测TEG。
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